Wegen einer deutlichen Verschlechterung ihres Gesundheitszustands beantragt Karin Jahn eine Erhöhung ihres Pflegegrads von 3 auf 4. Ihre Pflegekasse, die IKK classic, stimmt dem jedoch nicht zu und erklärt, dass die Voraussetzungen nicht erfüllt seien. Um den ihr zustehenden Pflegegrad durchzusetzen, wendet sich Jahn an den SoVD und legt erfolgreich Widerspruch gegen den Bescheid ein.

„Das war schon ein harter Kampf“, sagt Karin Jahn rückblickend auf die Zeit, in der sie sich mit ihrer Kranken- und Pflegekasse, der IKK classic, wegen ihres Pflegegrads auseinandersetzen muss. Dabei ist Jahn gesundheitlich stark eingeschränkt. Sie leidet an Diabetes des Typs 2. Täglich ist sie auf Insulin angewiesen. Hinzu kommen mehrere Bandscheibenvorfälle, eine Spinalkanalstenose, Nierenprobleme durch Steinabgänge, häufig wiederkehrende Blasenentzündungen und Arthrose besonders in den Kniegelenken. Sie hat bereits unzählige Operationen über sich ergehen lassen müssen. Unter anderem ist sie wegen einer Darmoperation eineinhalb Jahre auf einen Stoma angewiesen. Wiederholt werden ihr Nierenschienen eingesetzt. Zudem wird Jahn zweimal wegen eines schweren Infektes, ausgelöst durch einen Krankenhauskeim, behandelt. In den vergangenen Monaten hat sich ihr Gesundheitszustand weiter verschlechtert. „Ich bin auf einen Rollstuhl angewiesen und brauche im Alltag viel Unterstützung“, berichtet die 69-Jährige. Um weitere Hilfe zu erhalten, stellt Jahn bei ihrer Pflegekasse einen Antrag auf eine Höherstufung des Pflegegrads von 3 auf 4. Nur wenige Wochen später erhält sie einen ablehnenden Bescheid von der IKK classic. Trotz ihrer gesundheitlichen Probleme teilt ihr die Pflegekasse mit, dass der Medizinische Dienst (MD) bei der telefonischen Begutachtung keine Verschlechterung festgestellt habe, weshalb ein Pflegegrad 4 nicht infrage komme.

Eine fragwürdige Begutachtung durch den Medizinischen Dienst

Über das Vorgehen des MD bei der telefonischen Begutachtung zeigt sich Jahn verwundert. „Ich habe versucht, meine Situation zu schildern, als ich angerufen wurde. Aber die Mitarbeiterin hatte offensichtlich kein Interesse, darauf einzugehen“, so die 69-Jährige. Vielmehr sei ihr gleich zu Beginn des Gesprächs klargemacht worden, dass sie lediglich die gestellten Fragen beantworten solle und darüber hinaus keine weiteren Erklärungen erwünscht seien. „Wie soll ich dann darlegen, warum es mir schlechter geht?“, fragt sich Jahn.

Der SoVD kritisiert den ablehnenden Bescheid und unterstützt beim Widerspruch

Da sie sich mit dem Bescheid der IKK classic nicht abfinden will, sucht sie Hilfe beim SoVD-Beratungszentrum Goslar. Dr. Christoph Ponto, Sozialberater und Rechtsanwalt, unterstützt die Rentnerin bei ihrem Widerspruch gegen die Entscheidung der Pflegekasse. „Fest steht, dass erhebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit vorliegen“, erklärt er. Entsprechende medizinische Unterlagen gebe es. Darüber hinaus sei Karin Jahn ein Grad der Behinderung von 100 zugesprochen worden. Und die ihr zuerkannten Merkzeichen machten deutlich, dass sie hilfsbedürftig und auf eine Begleitperson angewiesen sei. „Das wurde in der Beurteilung völlig außer Acht gelassen“, so Ponto. Der Sozialberater kritisiert zudem, dass das Gutachten des MD in sich widersprüchlich sei. In fast allen Modulen seien Feststellungen getroffen worden, die nicht den Tatsachen entsprächen.

Nachdem der Widerspruch bei der IKK classic eingeht, vergehen noch einmal über sieben Monate, bis die Pflegekasse einen neuen Bescheid zusendet. Die Begründungen des Sozialberaters zeigt aber Wirkung: Nun wird Jahn der gewünschte Pflegegrad zuerkannt, sogar rückwirkend zum 1. Juni 2023. Aus diesem Grund erhält die Rentnerin eine Nachzahlung von 10.700 Euro. Die 69-Jährige zeigt sich erleichtert. „Mir geht es auch darum, dass anerkannt wird, dass es mir schlecht geht und ich die Hilfe wirklich benötige“, sagt Jahn und freut sich, dass sie mit der Unterstützung des SoVD doch zu ihrem Recht gekommen ist.