Fast sieben Jahre streitet sich Markus H. (Name geändert) mit seiner Pflegekasse, um den ihm zustehenden Pflegegrad 3 zu erhalten. Schließlich hat sich der Rentner mit der Unterstützung des SoVD in einem langen Klageverfahren durchgesetzt.

Markus H. gehört zu den Menschen, die sich nicht unterkriegen lassen. „Ich habe gelernt, dass man sich durchsetzen muss“, sagt der Rentner, der lange Jahre in leitender Position gearbeitet hat. Das musste auch seine Pflegekasse erfahren, nachdem diese ihm den Pflegegrad 3 nicht zuerkannte. „Die Entscheidung der Pflegekasse war in keiner Weise nachvollziehbar. Als ich den Pflegegrad beantragt hatte, war ich schon schwer krank“, sagt H. Er lebt seit vielen Jahren mit der Diagnose Diabetes Mellitus Typ 2. In Folge der Erkrankung mussten ihm der linke Unterschenkel sowie einige Jahre später der rechte Vorfuß amputiert werden. Mit viel Ehrgeiz sowie mit der Unterstützung seiner Frau kämpfte sich Markus H. nach den schwerwiegenden Operationen zurück ins Leben. Doch seitdem ist er körperlich eingeschränkt. Er braucht einen Rollstuhl und Hilfe im Alltag. „Gehen kann ich heute nicht mehr“, betont H. 2016 wurde deshalb ein Grad der Behinderung von 100 mit dem Merkzeichen aG (außergewöhnliche Gehbehinderung) festgestellt.

Ein höherer Pflegegrad wird abgelehnt

Aufgrund seines gesundheitlichen Zustands beantragt er die Einstufung in einen höheren Pflegegrad bei seiner Pflegekasse, bei der er langjährig versichert ist. Doch nach einer medizinischen Begutachtung teilt ihm seine Pflegekasse mit, dass ihm der Pflegegrad 3 nicht zustehe. „Der Gutachter war schon nicht unbedingt auf meiner Seite, um es vorsichtig zu formulieren“, erinnert er sich. Es bleibt beim Pflegegrad 2.

Markus H. geht mithilfe des SoVD vor Gericht

Mit dem ablehnenden Bescheid findet sich Markus H. nicht ab. Er legt Widerspruch ein, auch weil er das medizinische Gutachten nicht akzeptieren will. Es folgt ein weiteres von der Versicherung in Auftrag gegebenes Gutachten, das allerdings ähnlich ausfällt. Nachdem der Widerspruch keinen Erfolg hat, klagt der Rentner. Unterstützt wird er dabei vom SoVD. Frank Rethmeier, Rechtsanwalt und Leiter des Sachgebiets Sozialrecht beim SoVD-Landesverband Niedersachsen, vertritt H. in dem Gerichtsverfahren. Rethmeier zeigt sich erstaunt über die Argumentation der Versicherung. So heißt es unter anderem, dass Markus H. in der Lage sei, Treppen zu steigen und er sich weitgehend selbstständig im Alltag helfen könne. „Angesichts seiner körperlichen Verfassung ist diese Begründung nicht nachzuvollziehen“, sagt der erfahrene Jurist. Obwohl das Gericht schon in erster Instanz feststellt, dass Markus H. der Pflegegrad 3 zusteht, legt die Versicherung Berufung gegen das Urteil ein – trotz entsprechender medizinischer Gutachten und der Begründung des Gerichts für den Kläger.

Zwar wird dem SoVD-Mitglied der Pflegegrad 3 rund drei Jahre nach Klagebeginn zuerkannt, als sich sein Gesundheitszustand durch die Fußamputation weiter verschlechtert. Doch Markus H. entscheidet sich, die Klage aufrechtzuerhalten. „Den Pflegegrad 3 hätte ich schon drei Jahre vorher haben müssen. Das wollte ich durchsetzen“, begründet er seine Entscheidung. Auch Rethmeier bestärkt den Rentner in seinem Entschluss. In der zweiten Instanz bekommt H. Recht. Ihm wird rückwirkend der gewünschte Pflegegrad zugesprochen. Die entsprechenden Beiträge werden ihm nach dem gerichtlichen Urteil in diesem Jahr rückwirkend ausgezahlt. H. zeigt sich zwar mit Blick auf das Urteil erleichtert und ist dankbar für die Unterstützung des SoVD. Gleichzeitig ärgert ihn auch, dass sich die Pflegekasse bei der Beurteilung seines Gesundheitszustands wenig einsichtig zeigte. „Die Aufregung hätte ich mir gerne erspart“, so Markus H.